事由

场地名称

数量

参加人数

使用时间

管理员签名

交还情况

□  完好

□  缺损

□  完好

□  缺损

□  完好

□  缺损

□  完好

□  缺损

□  完好

□  缺损

□  完好

□  缺损

注意事项

1、使用部门必须保证场地和器材的完好性及维护场地的环境卫生。

2、注意安全使用器材和确保使用人员安全。场地及器材使用期间如有不良后果发生，由使用部门负责，体育部不承担责任。

3、场地器材损坏或丢失，均由使用部门负责赔偿并承担相应责任。

使用部门领   导

批   注

     签名：            日期：     年   月   日      

体育部

签名：            日期：     年   月   日

（使用）

经手人

联系电话

证件名称

证件号码

备注